DURUMUNUZA GÖRE
Olayınıza uygun yolu seçin
DOSYANIN ÖZÜ
Önce bilinmesi gerekenler
- Poliçe ve özel şartların olay tarihindeki sürümü okunur.
- Beyan formundaki sorular ve verilen cevaplar karşılaştırılır.
- Mevcut hastalık iddiası tıbbi kayıtla kurulmalıdır.
- Provizyon reddi ile nihai tazminat reddi ayrılabilir.
- Sağlık verileri yalnız gerekli kişilerle güvenli biçimde paylaşılır.
Sık görülen ret gerekçeleri
Mevcut hastalık, bekleme süresi, kapsam dışı tedavi, deneysel işlem, anlaşmasız kurum, limit aşımı, eksik belge veya yanlış beyan gerekçeleri sık görülür. Ret yazısı hangi özel şart maddesine ve hangi tıbbi veriye dayandığını açıklamalıdır.
Tedaviyi yapan hekimin tıbbi gereklilik görüşü önemlidir; ancak poliçe kapsamı ayrıca hukuki yorum gerektirir.
Sağlık beyanı ve mevcut hastalık
Sigorta ettirenin kendisine açık ve anlaşılır biçimde sorulan önemli hususlara doğru cevap verme yükümlülüğü vardır. Buna karşılık genel veya belirsiz sorulara dayanılarak her geçmiş sağlık kaydının gizlendiği ileri sürülemez.
Beyan ile riziko arasındaki bağlantı, sigortacının sözleşmeyi hangi koşulla kuracağı ve kaydın gerçekten var olup olmadığı somutlaştırılmalıdır.
Özel nitelikli sağlık verilerinin korunması
Başvuru için gerekli tıbbi bilgi ile tüm sağlık geçmişinin sınırsız paylaşılması aynı değildir. Veri minimizasyonu, güvenli aktarım ve yetkili kişiye gönderim önemlidir.
WhatsApp veya e-posta kullanılıyorsa gönderilen belgenin kapsamı, alıcı ve saklama yöntemi önceden netleştirilmelidir.
Uyuşmazlık nereye taşınır?
Sigortacının iç itiraz mekanizması ve SEDDK şikâyet kanalları, hukuki uyuşmazlık çözümüyle aynı değildir. Tahkim üyeliği ve ön başvuru şartı varsa Sigorta Tahkim Komisyonu; taraf sıfatına göre tüketici veya ticaret yargısı seçenekleri değerlendirilebilir.
Aynı uyuşmazlığın birden fazla mercide eşzamanlı yürütülmesi kabul sorunu doğurabileceğinden rota baştan seçilmelidir.
Özel sağlık sigortası tedaviyi karşılamıyor
Özel ve tamamlayıcı sağlık poliçesinde işlem, hastane ağı, limit, katılım payı ve bekleme süresi birlikte okunur. Hastanenin tıbbi gereklilik açıklaması ile sigorta kapsamı farklı incelemedir. Ret yazısında hangi işlem ve hangi hükmün esas alındığı açık olmalıdır.
Tamamlayıcı sağlıkta SGK ve anlaşmalı kurum koşulları ayrıca önemlidir. Tıbbi uygulama hatası iddiası ile sigortanın tedavi ücretini karşılamaması farklı uyuşmazlıklardır; yanlış teşhis / tedavi tazminatı bu poliçe dosyasının yerine geçmez.
Ameliyat, MR veya biyopsi reddedildi
Yatarak / ayakta teminat ayrımı, işlem kodu, ön onay ve hekimin planı karşılaştırılır. MR veya biyopsinin tanı amaçlı olması, her poliçede otomatik kapsam içi veya dışı kabul edilmesini sağlamaz. Sigortacıdan dayandığı hüküm ve tıbbi kronolojiyi açıklaması istenebilir.
Kanser tedavisi, ilaç ve görüntüleme aynı dosyada ayrı işlem başlıklarıdır. Önceden var olan hastalık iddiası için ilk belirti, tetkik, tanı ve poliçe başlangıcı ayrılır. Provizyon cevabı yoksa sürekli bekleme / ek belge rehberi; nihai ret varsa provizyon itirazı rehberi kullanılır.
Provizyon reddinde poliçe ile tedavi talebini eşleştirin
Ret kodu, gerekçeli yazı, poliçenin başlangıcı, özel şart, bekleme süresi ve ilgili tedavi teminatı birlikte incelenir. Hastanenin talep ettiği işlem ile sigortacının reddettiği işlem aynı mı, önce bu belirlenir.
Mevcut hastalık iddiasında sağlık beyanının içeriği, önceki tanı ve muayene tarihleri, poliçedeki istisna ve sigortacının gerekçesi önem taşır. Tıbbi değerlendirme ile sözleşmesel kapsam ayrı incelemelerdir; yalnız tanı adı üzerinden otomatik kabul veya ret sonucu çıkarılmaz.
Yenileme ve grup poliçesinden ayrılma belgeleri
Yenileme teklifleri, prim değişiklikleri, istisnalar ve varsa yenileme güvencesine ilişkin yazılı belgeler karşılaştırılır. Grup poliçesinden ayrılan kişinin eski teminatı ile yeni bireysel teklif aynı koşullarda varsayılmamalıdır.
Başvuruda hangi işlemin istendiği açık yazılır: tedavi giderinin ödenmesi, provizyon kararının yeniden incelenmesi veya yenileme koşuluna itiraz farklı taleplerdir. Şirket yanıtı ve teslim kaydı saklanır; uygun tahkim veya dava yolu poliçe ve taraf sıfatlarıyla belirlenir.
KARŞILAŞTIRMA TABLOSU
Dosyaya göre yol ve merci ayrımı
| Uyuşmazlık / aşama | Gerekli belge | İnceleme konusu |
|---|---|---|
| Provizyon reddi | Ret yazısı, işlem talebi ve poliçe | Reddedilen işlem ve teminat |
| Mevcut hastalık | Sağlık beyanı ve önceki tanı kayıtları | İstisnanın somut dayanağı |
| Yenileme/grup ayrılışı | Eski poliçe, teklifler ve güvence belgeleri | Değişen hak ve koşullar |
Tablo genel yönlendirmedir. Taraf sıfatı, işlem tarihi, talep ve güncel parasal sınırlar somut dosyada yeniden kontrol edilir.
BELGE HARİTASI
Dosyayı hazırlarken
Belge listesi genel başlangıç setidir. Gereksiz sağlık, kimlik veya finans verisini açık iletişim kanallarından göndermeyin.
- Poliçe ve özel şartlar
- Sağlık beyan formu
- Provizyon/ret yazısı
- Epikriz ve hekim raporu
- Fatura ve ödeme belgesi
- Önceki sağlık kayıtları
- Sigortacı yazışmaları
DOSYA AKIŞI
Altı kontrollü adım
SIK SORULAN SORULAR
Dosya özelinde değişebilen noktalar
Provizyon reddedildiyse tedavi gideri istenebilir mi?+
Ret gerekçesi, poliçe ve tıbbi belgeler incelenir. Provizyon kararı nihai hukuki sonucu her durumda belirlemez.
Eski bir hastalık her tedaviyi kapsam dışı bırakır mı?+
Hayır. Eski kayıt ile bugünkü tedavi arasındaki tıbbi bağlantı ve poliçe istisnasının kapsamı değerlendirilir.
Sağlık sigortası tahkime gider mi?+
Sigortacı üyeliği, ön başvuru ve uyuşmazlığın niteliği uygunsa tahkim değerlendirilebilir.
RESMÎ KAYNAKLAR
Kontrol edilen mevzuat ve kurum sayfaları
Parasal sınır, teminat ve usul bilgileri işlem tarihinde yeniden doğrulanmalıdır.