Komplikasyon Olmadı Ne Demek? Epikriz ve Ameliyat Notunu Okuma

Bir kayıt cümlesi nasıl anlaşılmalı?

Komplikasyon olmadı veya komplikasyon gelişmedi ifadesi, ilgili kaydı düzenleyen sağlık çalışanının belirli bir süreçte istenmeyen gelişme saptamadığını anlatabilir. Cümlenin anlamı, hangi belge içinde ve hangi zaman dilimi için yazıldığına bağlıdır. Ameliyat notundaki ifade işlem sırasında gözlenen durumla, taburculuk özetindeki ifade ise yatış süreciyle ilgili olabilir. Hastanın daha sonraki bütün hayatı için sorun çıkmayacağına ilişkin garanti olarak okunamaz. Bu sayfa tıbbi belgede kullanılan bu kısa ifadenin kapsamına odaklanır.

Kayıtta bir sorun bulunmadığının yazılması ile hastanın kendisini tamamen iyi hissetmesi farklı durumlardır. Hastanın yaşadığı ağrı, işlev kaybı veya kaygı gerçek bir deneyim olabilir; bunların tıbbi nedeni ayrıca araştırılır. Kayıt cümlesi nedeniyle belirtiler yok sayılmamalı, belirtiler nedeniyle de kayıt otomatik sahte ilan edilmemelidir. Hukuki inceleme iki anlatımı karşılaştırıp aradaki farklılığın nereden kaynaklandığını sorar. Komplikasyon kavramı genel çerçeveyi tamamlar.

Ameliyat anı ile sonraki takip arasındaki fark

Ameliyat raporu, girişimin yürütüldüğü sıradaki bulguları açıklarken kontrol muayenesi başka bir zamana ilişkin bilgi taşır. İşlem sırasında problem saptanmamış fakat günler sonra yeni bulgu ortaya çıkmış olabilir. Bu iki kayıt mutlaka birbirine aykırı değildir. Aykırılık olup olmadığını değerlendirmek için belgenin düzenleme tarihi, gözlem tarihi ve cümlenin geçtiği bölüm birlikte okunur. Bir belgenin hastaya verildiği tarih, her zaman içindeki gözlemin yapıldığı tarih değildir.

Elektronik kayıtlarda otomatik başlıklar veya hazır ifadeler bulunabilir. Bir cümlenin hazır şablona benzemesi onun mutlaka yanlış olduğunu göstermez. Ancak hastaya özgü ayrıntıların bulunup bulunmadığı araştırılabilir. Sorun iddiası olan dosyada sistemin oluşturduğu standart satır ile hekimin yazdığı serbest açıklama ayrı okunmalıdır. Cümlelerin birbirini tekrar etmesi, bütün sağlık çalışanlarının aynı gözlemi yaptığına ilişkin kesin kanıt sayılmaz. Kaydın kim tarafından ve hangi aşamada oluşturulduğu sorulmalıdır.

Epikrizde başka bulgular varsa ne yapılır?

Aynı belgede komplikasyon olmadı denirken ek işlem, konsültasyon veya yeni yakınma da yazılmış olabilir. Bu durumda belgede geçen bütün ifadeler birlikte okunur. Ek tetkik yapılması bazen kontrol amaçlıdır; bazen belirli bir şüpheye yanıt verir. Yalnız ek tetkik bulunması komplikasyon kanıtı değildir. Fakat tetkik isteminin nedeni belgede açıklanmamışsa açıklama talebine konu olabilir. Hastanın sorusu hangi tıbbi amaçla bu işlem yapıldı biçiminde somutlaştırılabilir.

Hastaya ait farklı kuruluş kayıtlarının bir araya getirilmesi, sorunun gelişimini görünür kılar. İlk kuruluşun komplikasyon olmadı ifadesi ile ikinci kuruluşun tanısı arasındaki zaman aralığı önemlidir. Sonraki tanının ilk işlemle ilişkisi uzman tarafından araştırılır. İkinci hekimin hasta anlatımını kayda geçirmesi, ilk hekimin kusurunu kesin olarak tespit ettiği anlamına gelmez. Epikriz rehberi, özet kayıtların delil değeri ve sınırlılıklarını ayrıca açıklar.

Belirsiz veya yanlış kayıtların açıklanmasını istemek

Hasta Hakları Yönetmeliği kayıtların incelenmesi ve eksik, belirsiz veya hatalı bilgilerin düzeltilmesini isteme imkanını düzenler. Bu hak, bütün tıbbi görüşlerin hastanın istediği sonuca göre değiştirilmesi anlamına gelmez. Somut talep hangi kaydın ne nedenle anlaşılmadığını belirtmelidir. Yanlış tarih, farklı kişiye ait bilgi ve gerçek işlemin eksik yazılması birbirinden ayrılır. Belgenin tıbbi yorumu tartışmalıysa açıklama veya yeni rapor talebi de ayrıca değerlendirilebilir.

Talepte belge tarihi, bölüm adı ve tartışılan cümle gösterilebilir. Hastanın bildirdiği şikâyetin kayda alınmadığı düşünülüyorsa bu bildirimin zamanı ve varsa mesajı eklenir. Kurumdan cümlenin hangi dönem için kullanıldığının açıklanması istenebilir. İlk metnin tamamen silinmesini istemek yerine düzeltmenin tarihini ve gerekçesini gösteren izlenebilir kayıt önemlidir. Düzeltme başvurusunun örneği ile kurum cevabı saklanır; cevap verilmemesi bütün tazminat iddialarını kendiliğinden doğrulamaz.

Varsayımsal örnek: farklı zamanları anlatan iki belge

Tamamen varsayımsal bir örnekte, pazartesi düzenlenen ameliyat notunda komplikasyon olmadı yazmaktadır. Cuma günkü kontrol notunda yeni gelişen bir şikâyet açıklanmıştır. Hasta bu iki cümlenin çeliştiğini düşünebilir. İnceleme, ilk cümlenin ameliyat süresini mi yoksa bütün takip dönemini mi anlattığını sorar. Sonraki bulgunun ne zaman başladığı ve hangi tetkikle doğrulandığı araştırılır. Sadece farklı ifadeler kullanılması nedeniyle ilk notun gerçeğe aykırı olduğu sonucu kurulmaz.

Aynı örnekte hasta salı günü sorunu bildirdiğini, fakat bu bildirimin notta bulunmadığını söylüyorsa ayrı bir belge sorunu oluşur. Salı gününe ait iletişim kaydı, yeniden başvuru talebi veya muayene kaydı incelenebilir. Bu kayıtlar bildirimin zamanını gösterebilir; tıbbi niteliğin tamamını göstermeyebilir. Hukuki dosyada hastanın sözlü anlatımı ile yazılı belgeler birbirinden ayrılarak sunulur. Eksik kaydın varlığı, hangi değerlendirme imkanını etkilediği açıklanarak bilirkişiye veya ilgili kuruma yöneltilebilir.

Tıbbi kayıttan hukuki sonuca geçiş

Komplikasyon olmadı ifadesi kusur bulunmadı anlamına da gelmez. Teknik uygulama, aydınlatma, kayıt düzeni ve takip soruları farklıdır. Sorunsuz bir ameliyat sırasında bile bilgilendirme veya mahremiyet uyuşmazlığı yaşanabilir. Buna karşılık belgedeki anlatım eksik olsa bile her eksiklik maddi zararın nedeni olmayabilir. Davada hangi hak ihlalinin ve hangi zararın ileri sürüldüğü açık olmalıdır. Tek bir satır üzerinden hem bütün sorumluluğu kaldırmak hem de bütün sorumluluğu kurmak doğru değildir.

AYM’nin M.Ş.O. kararında onam iddiasının yeterli gerekçeyle değerlendirilmesi gerektiği görülür. Bu örnek, teknik sonucun yanında başka bir hukuki başlığın da araştırılabileceğini anlatır. Her belge uyuşmazlığında aynı karar sonucu çıkacağı söylenemez. Hastanın imza, görüşme ve açıklama kayıtları ayrıca okunmalıdır. Aydınlatılmış onam ile hasta mahremiyeti sayfaları, belge satırından bağımsız hakları açıklar.

Başvurunun kapsamı ve sürelerin korunması

Belge açıklaması isteyen başvuru ile tazminat isteyen başvuru aynı değildir. Kurum içi hasta hakları başvurusu, veri sorumlusuna başvuru ve yargı yoluna hazırlık ayrı amaçlar taşır. Kamu ve özel sağlık hizmetinde görevli mahkeme farklılaşabilir. Dava şartları, talep türü ve tarafın statüsü kontrol edilir. Belgenin düzeltilmesini beklemek, bütün dava veya şikâyet sürelerinin işlemesini durdurduğu varsayımıyla yapılmamalıdır. Tarih çizelgesinde başvurular ayrı satırlar halinde bulunmalıdır.

İlk hukuki görüşme için tartışılan belgenin tam örneği, diğer kayıtlar, hastanın kısa tarih sırası ve kurum cevabı hazırlanabilir. Belgenin yalnız tek cümlesinin ekran görüntüsü kapsamı anlaşılmaz hale getirebilir. Tam sayfa ve tarih bilgisi korunmalıdır. Hasta mevcut kayıtları kendi yorumunu ekleyerek değiştirmemeli; yorumunu ayrı metinde yazmalıdır. İletişim bölümünde Avukat Murat Adar’ın bilgileri, ana sayfada ilgili sağlık hukuku rehberleri bulunur.

Görüşmede kullanılabilecek kontrol soruları

Belgeyi okuyan kişi önce cümleyi kimin yazdığını, hangi dönemi kapsadığını ve hangi gözlemlerle desteklendiğini sorabilir. Ardından bildirilen şikâyetlerin kayda nasıl geçtiği, ek işlemlerin hangi nedenle yapıldığı ve sonraki belgelerde hangi değişiklik bulunduğu araştırılır. Bu soruların her biri farklı kayıtlarla cevaplanabilir. Cevabı bulunmayan sorular kesin iddia gibi yazılmaz. Dosyanın güçlü tarafı yalnız hasta lehine cümleleri seçmek değil, bütün kronolojiyi anlaşılır biçimde ortaya koymaktır.

Dosyayı anlaşılır hazırlamak

Cümlenin yanındaki açıklamayı kontrol etmek

Bir ifade çoğu zaman yanındaki başlık ve önceki paragrafla birlikte anlam kazanır. Operasyon sırasında komplikasyon olmadı cümlesi ile takipte hiç komplikasyon gelişmedi cümlesi aynı kapsamda değildir. Hastanın dosyasında kullanılan gerçek sözler aynen aktarılmalı, daha geniş bir anlam yükleyen özet yazılmamalıdır. Tıbbi kısaltma veya okunamayan bölüm varsa açıklaması ilgili kuruluştan istenebilir. Belgenin taramasındaki okunaksızlık, kaydın hiç olmadığı şeklinde yorumlanmamalıdır. Tam örnek edinilmesi yorumla belge arasındaki farkı azaltır.