Kullanım ve başvuru bilgileri
- Başvuru yeri veya muhatap
- Sorumlu olduğu ileri sürülen kamu idaresi
- Belge niteliği
- Belgeye özgü taslak · Başvuru formu
- Dosya formatı
- Word (.docx) · 10 KB · Düzenleme kilidi yok
Belgenin konusuna göre hazırlanmış düzenlenebilir taslaktır. Olayınıza uygun açıklamaları ve talepleri tamamlayın.
Hazırlamanız gereken bilgiler
- Sorumlu idare ve hizmet
- Eylem/öğrenme tarihleri
- Sorumluluk ve illiyet
- Zarar kalemleri
- Önceki ödemeler ve IBAN
Bu forma özel kullanım notları
- Genel kural: öğrenmeden1 yıl ve herhâlde eylemden5 yıl içinde ilgili idareye başvuru. Süre başlangıcını somut öğrenme olgusuyla belirleyin.
- İdare30 gün içinde cevap vermezse zımni ret oluşur; açık veya zımni retten sonra uygulanacak dava süresini ayrıca takip edin.
- Bu şablon idari eylem içindir; bir idari işlemin doğurduğu tazminatta İYUK 12 yolu ayrıca değerlendirilir.
İNDİRMEDEN ÖNCE İNCELEYİN
Belge önizlemesi
Word dosyasındaki alanlar, metinler, tablolar ve imza bölümleri aşağıda yer alır. Köşeli parantezli açıklamaları kendi bilgilerinizle değiştirin.
[EYLEMDEN SORUMLU İDARENİN ADI]NA
- Başvuran
- [AD SOYAD/UNVAN, T.C./VERGİ NO, ADRES]
- Varsa vekil / temsilci
- [AD SOYAD, SIFAT, ADRES/UETS]
- İletişim
- [TELEFON, E-POSTA]
- Tarih
- [TARİH]
- Konu
- 2577 sayılı Kanun m. 13 uyarınca idari eylemden doğan zararın karşılanması
- Eylem / öğrenme tarihi
- [EYLEM TARİHİ] / [ZARAR VE İDARİ NİTELİĞİ ÖĞRENME TARİHİ]
- Talep toplamı
- [MADDİ] TL + [VARSA MANEVİ] TL = [TOPLAM] TL
1. [TARİH VE YER] tarihinde idarenizin sorumluluğundaki [HİZMET/FAALİYET] sırasında [OLAY] meydana gelmiştir. Olayı ve zararı [TARİH] tarihinde [NASIL] öğrendim. İdari faaliyetle bağlantı [KAYIT/RAPOR] ile belirlenmiştir.
2. İdarenizce yerine getirilmesi gereken [BAKIM, GÖZETİM, TEDBİR, HİZMET] yükümlülüğüne karşılık [EKSİK/UYGUNSUZ DAVRANIŞ] gerçekleşmiştir. Bunun zarar üzerindeki etkisi [NEDENSELLİK] şeklindedir. İddiamı destekleyen [RAPOR, GÖRÜNTÜ, TUTANAK] ektedir.
| Zarar | Hesap / açıklama | Belge | Tutar |
|---|---|---|---|
| [MADDİ KALEM] | [MİKTAR, BİRİM, DÖNEM] | [EK] | [TUTAR] |
| [DİĞER KALEM] | [HESAP] | [EK] | [TUTAR] |
| [VARSA MANEVİ] | [KİŞİLİK DEĞERLERİNE ETKİ] | [EK] | [TUTAR] |
3. Aynı olay nedeniyle yapılan önceki ödemeler [ÖDEYEN, TARİH, TUTAR] olup mahsup durumu tabloda açıklanmıştır. Zararı azaltmak amacıyla [ALINAN TEDBİR] uygulanmıştır. İdarenizdeki [KAMERA, BAKIM, PERSONEL, OLAY KAYDI] belgelerinin incelenmesini ve korunmasını talep ederim.
SONUÇ VE İSTEM
2577 sayılı Kanun m. 13 uyarınca toplam [TUTAR] TL zararımın [FAİZ BAŞLANGICI VE GEREKÇESİ] tarihinden itibaren yasal faiziyle [HAK SAHİBİ ADINA IBAN] hesabına ödenmesini; inceleme sonucunun ve varsa ret gerekçesinin tarafıma yazılı bildirilmesini arz ederim.
Başvuran / vekili — [AD / İMZA]
Hazırlanacak ekler
Somut başvuruda dayandığınız ve gerçekten sunacağınız belgeleri seçin.
- Olay tutanağı
- Zarar tespit raporu ve fotoğraflar
- Fatura/tedavi/gelir belgeleri
- Öğrenme tarihini gösteren kayıt
- Önceki ödeme makbuzları
- Temsil belgesi
Dayanaklar ve kaynaklar
- 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Kanunu — GİB (yeni sekmede açılır)
m. 13
İnceleme tarihi: