İşe İade Arabuluculuk Başvurusu

[YER] ARABULUCULUK BÜROSUNA

Başvuran işçi

[AD SOYAD, T.C. KİMLİK NO, ADRES, TELEFON]

Vekil — varsa

[AD, BARO/SİCİL, ADRES/UETS]

Karşı taraf işveren

[TAM UNVAN, VERGİ/MERSİS NO, ADRES, BİLİNEN İLETİŞİM]

Varsa asıl/alt işveren

[HER BİRİNİN TAM KİMLİK VE ADRESİ]

İşyeri ve görev

[ADRES, GÖREV]

İşe giriş

[TARİH]

Fesih bildiriminin tebliği

[TARİH, YÖNTEM]

Fiilî işten ayrılış

[TARİH]

Başvuru tarihi

[TARİH]

UYUŞMAZLIĞIN KONUSU

Belirsiz süreli iş sözleşmem [TARİH] tarihli bildirimle [BİLDİRİLEN NEDEN / YAZILI NEDEN YOK] gerekçesiyle feshedilmiştir. Feshin geçersiz olduğu kanaatindeyim; işe iade ve işe iadeye bağlı kanuni sonuçlar bakımından dava şartı arabuluculuğa başvuruyorum.

Çalışma sürem [SÜRE], işverenin aynı işkolundaki bilinen işçi sayısı [SAYI/KAYIT], görev/yetkilerim [BİLGİ]dir. İş güvencesi koşullarına ilişkin açıklamam [SOMUT BİLGİ]dir. Asıl-alt işveren ilişkisi varsa kapsamı [AÇIKLAMA]dır.

Feshe itirazımın somut nedenleri [GEÇERLİ NEDEN BULUNMAMASI, SOMUT OLAYIN GERÇEKLEŞMEMESİ, SAVUNMA/USUL EKSİKLİĞİ VB. OLAYA UYGUN AÇIKLAMA]dır. Son brüt ücretim [TUTAR], düzenli yan haklarım [KALEMLER]dir.

TALEP

İşe iade, çalıştırılmadığım dönem için kanuni sınırlar içindeki ücret ve diğer haklar ile işe başlatılmama hâlinin kanuni parasal sonuçları konusunda karşı taraf(lar)la görüşme yapılması için arabulucu görevlendirilmesini talep ederim. İşe başlatma yönünde anlaşma sağlanırsa işe başlatma tarihi ve kanunun aradığı parasal tutarların açıkça belirlenmesini isterim.

[AYRICA GÖRÜŞÜLMESİ İSTENEN İŞÇİLİK ALACAKLARI VARSA HER BİRİ AYRI ADLANDIRILIR; YOKSA BU BÖLÜM SİLİNİR.] Ek uyuşmazlık kalemleri: [ÜCRET, FAZLA ÇALIŞMA VB.; DÖNEM VE BİLİNEN TUTAR]. [TARİH]