Kullanım ve başvuru bilgileri
- Başvuru yeri veya muhatap
- [YER] VALİLİĞİNE / KAYMAKAMLIĞINA
- Belge niteliği
- Belgeye özgü taslak · Talep formu
- Dosya formatı
- Word (.docx) · 10 KB · Düzenleme kilidi yok
Belgenin konusuna göre hazırlanmış düzenlenebilir taslaktır. Olayınıza uygun açıklamaları ve talepleri tamamlayın.
Hazırlamanız gereken bilgiler
- Başvuran / korunacak kişi
- Birlikte korunması istenen çocuklar
- Güvenli iletişim
- Adres bilgisi
- Şiddet uygulayan / tehlikenin kaynağı
- Konu
Bu forma özel kullanım notları
- Bu belge mülki amirin yetkisindeki m.3 tedbirlerine yöneliktir. İşyerinin değiştirilmesi ve aile konutu şerhi gibi m.4 hâkim tedbirleri için merci ve talepler uyarlanmalıdır.
- Konut uzaklaştırma ve yaklaşmama gibi şiddet uygulayana yönelik m.5 talepleri ayrı önleyici tedbir formundadır.
- Belge mevcut değilse başvuru ertelenmemelidir; koruyucu tedbirde belge şartı yoktur. Gizli adresi karşı tarafa verilecek nüshaya yazmayın.
İNDİRMEDEN ÖNCE İNCELEYİN
Belge önizlemesi
Word dosyasındaki alanlar, metinler, tablolar ve imza bölümleri aşağıda yer alır. Köşeli parantezli açıklamaları kendi bilgilerinizle değiştirin.
[YER] VALİLİĞİNE / KAYMAKAMLIĞINA
- Başvuran / korunacak kişi
- [AD SOYAD, KİMLİK BİLGİSİ]
- Birlikte korunması istenen çocuklar
- [ADLAR, DOĞUM TARİHLERİ]
- Güvenli iletişim
- [GÜVENLİ TELEFON / İLETİŞİM YOLU]
- Adres bilgisi
- [GİZLİLİK TALEBİ VARSA AYRI BELGEDE SUNULAN ADRES]
- Şiddet uygulayan / tehlikenin kaynağı
- [BİLİNEN KİMLİK, YAKINLIK]
- Konu
- 6284 sayılı Kanun m.3 kapsamında koruyucu tedbir ve ilgili desteklerin sağlanması
OLAY VE GÜNCEL İHTİYAÇ
1. [TARİH, YER] tarihinde [ŞİDDET / TEHDİT / ISRARLI TAKİP OLAYI] yaşanmıştır. Önceki olaylar ve başvurular [TARİH, BİRİM, DOSYA NO]dır. Şiddet uygulayanın erişim imkânı, tehditleri ve güncel tehlike [SOMUT AÇIKLAMA]dır.
2. Güvenli barınma, gelir ve destek durumum [AÇIKLAMA]dır. Çocukların bakım/eğitim/sağlık ihtiyaçları [BİLGİ]dir. Başvurunun karşı tarafa açıklanmasının yaratacağı risk [RİSK] olup güvenli iletişim ve adres bilgilerimin korunmasını istiyorum.
TALEP EDİLEN KORUYUCU TEDBİRLER
Aşağıdaki taleplerden olayımda gerekli olanları talep ediyorum: [UYGULANMAYANLAR SİLİNİR].
1. Kendim ve beraberimdeki çocuklar için uygun ve güvenli barınma yeri sağlanması.
2. [HAYATİ TEHLİKENİN SOMUT AÇIKLAMASI] nedeniyle geçici koruma altına alınmam.
3. [GELİR VE ZORUNLU GİDER DURUMU] nedeniyle geçici maddi yardım sağlanması.
4. Psikolojik, meslekî, hukukî ve sosyal rehberlik/danışmanlık hizmetlerine yönlendirilmem; çalışma yaşamına katılım için gerekli ise çocuk bakım desteğinin kanuni koşullarla değerlendirilmesi.
5. Gerekli kimlik, adres ve iletişim bilgilerimin 6284 sayılı Kanun m.8 çerçevesinde gizli tutulması; ilgili kolluk ve ŞÖNİM koordinasyonunun sağlanması.
Koruyucu tedbir için delil veya belge ibrazı şartı aranmaksızın güncel tehlikenin değerlendirilmesini, varsa sunduğum belgelerin ayrıca dikkate alınmasını ve başvurunun gecikmeden sonuçlandırılmasını talep ederim. [TARİH]
Başvuran / yasal temsilci [AD — İMZA]
Hazırlanacak ekler
Somut başvuruda dayandığınız ve gerçekten sunacağınız belgeleri seçin.
- Varsa önceki tedbir kararı
- Varsa olay/sağlık/mesaj kaydı
- Güvenli iletişim ve adres bilgisi — ayrı
Dayanaklar ve kaynaklar
- 6284 sayılı Kanun hakkında resmî açıklamalar — Aile ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı (yeni sekmede açılır)
6284 sayılı Kanun m.3,8; koruyucu tedbirler
İnceleme tarihi: