Kullanım ve başvuru bilgileri
- Başvuru yeri veya muhatap
- Görevli ve yetkili idari yargı mercii
- Belge niteliği
- Belgeye özgü taslak · Dilekçe
- Dosya formatı
- Word (.docx) · 10 KB · Düzenleme kilidi yok
Belgenin konusuna göre hazırlanmış düzenlenebilir taslaktır. Olayınıza uygun açıklamaları ve talepleri tamamlayın.
Hazırlamanız gereken bilgiler
- İdari eylem/işlem ayrımı
- Zarar ve öğrenme tarihleri
- İdareye başvuru ve ret
- Maddi/manevi tutarlar
- İlliyet ve faiz başlangıcı
Bu forma özel kullanım notları
- Eylemde İYUK 13 ön başvurusu kural olarak öğrenmeden1 yıl ve herhâlde eylemden5 yıl içinde yapılır; özel durum ve istisnalar ayrıca incelenir.
- İşlem kaynaklı tazminatta İYUK 12; eylemde İYUK 13 uygulanır. İki farklı yol aynı şablonda çelişir şekilde bırakılmamalıdır.
- Tazminat tutarını kalemli ve toplamıyla yazın. İYUK 16/4 miktar artırımı usulü, soyut “fazlaya ilişkin hak saklıdır” cümlesiyle yerine getirilmiş olmaz.
İNDİRMEDEN ÖNCE İNCELEYİN
Belge önizlemesi
Word dosyasındaki alanlar, metinler, tablolar ve imza bölümleri aşağıda yer alır. Köşeli parantezli açıklamaları kendi bilgilerinizle değiştirin.
[YETKİLİ YER] NÖBETÇİ İDARE MAHKEMESİ BAŞKANLIĞINA
- Davacı
- [AD SOYAD/UNVAN, T.C./VERGİ NO, ADRES]
- Varsa vekili
- [AVUKAT ADI, ADRES/UETS]
- Davalı idare
- [SORUMLU İDARE, ADRES]
- Dava konusu
- [İDARİ EYLEM/İŞLEM] nedeniyle maddi ve/veya manevi tazminat
- Dava değeri
- [MADDİ TUTAR] TL + [MANEVİ TUTAR] TL = [TOPLAM] TL
- Ön başvuru / ret
- [TARİH, KAYIT] / [AÇIK RET TEBLİĞİ VEYA ZIMNİ RET TARİHİ]
I. OLAY VE İDARENİN SORUMLULUĞU
1. [TARİH, YER] tarihinde [İDARENİN FAALİYETİ/İŞLEMİ] sırasında [OLAY] meydana gelmiştir. İdarenin yerine getirmesi gereken hizmet [GÖREV VE DAYANAK] olup [HİZMETİN KÖTÜ/GEÇ/HİÇ İŞLEMESİ VEYA UYGULANABİLİR KUSURSUZ SORUMLULUK NEDENİ] somut olayda [OLGULAR] ile ortaya çıkmıştır.
2. Zararın oluşumu ve idari faaliyet arasındaki nedensellik [OLAY ZİNCİRİ] şeklindedir. Üçüncü kişinin fiili, davacının davranışı veya mücbir sebep iddiası bakımından mevcut bilgiler [BELGELİ AÇIKLAMA]dır. [HASTANE/KEŞİF/TEKNİK RAPOR] olay ve zarar bağlantısını desteklemektedir.
II. ÖN BAŞVURU VE SÜRE
3. Dava [İDARİ EYLEM/İDARİ İŞLEM] kaynaklıdır. [EYLEM İÇİN: ZARAR VE İDARİ NİTELİĞİN ÖĞRENİLDİĞİ TARİH] sonrasında [TARİH] tarihinde ilgili idareye İYUK 13 başvurusu yapılmış, [AÇIK RET/ZIMNİ RET] oluşmuştur. [İŞLEM İÇİN: İYUK 12 KAPSAMINDA DOĞRUDAN/BİRLİKTE/İPTAL DAVASI SONRASI YOL VE TARİHLER] açıklanmıştır. Seçilmeyen usul çıkarılmıştır.
III. ZARAR HESABI
| Zarar kalemi | Hesap ve dönem | Delil | İstenen tutar |
|---|---|---|---|
| [ONARIM/GİDER/GELİR KAYBI] | [HESAP] | [EK] | [TUTAR] TL |
| [DİĞER MADDİ ZARAR] | [HESAP] | [EK] | [TUTAR] TL |
| [VARSA MANEVİ ZARAR] | [KİŞİSEL ETKİ VE GEREKÇE] | [EK] | [TUTAR] TL |
4. Aynı zarar için alınan [SİGORTA/İDARE/ÜÇÜNCÜ KİŞİ ÖDEMESİ] [TUTAR] olup hukuken mahsup edilmesi gereken kısım hesapta gösterilmiştir. Manevi zarar talep ediliyorsa olayın kişilik değerlerine etkisi [SOMUT AÇIKLAMA]dır. Maddi zarar için gereken teknik hesap ve bilirkişi incelemesi alanı [UZMANLIK]tır.
DELİLLER VE HUKUKİ NEDENLER
Olay tutanakları, başvuru/ret ve tebliğ belgeleri, fatura/rapor/gelir kayıtları, işlem dosyası, keşif ve bilirkişi incelemesi; Anayasa 125, 2577 sayılı Kanun m. 2,3,12,13,16/4 ve ilgili hizmet mevzuatı.
SONUÇ VE İSTEM
[MADDİ TUTAR] TL maddi ve [VARSA MANEVİ TUTAR] TL manevi tazminatın [FAİZ BAŞLANGICI VE HUKUKİ NEDENİ] tarihinden işleyecek yasal faiziyle davalı idareden tahsiline; gerekli dosyanın getirtilmesine ve bilirkişi incelemesine; yargılama giderleri ile vekille temsil varsa kanuni vekâlet ücretinin davalıya yükletilmesine karar verilmesini arz ederim.
Davacı / vekili — [AD / İMZA]
Göndermeden önce kısa kontrol
Örneğin [başvuranın adı] alanını belgedeki gerçek adla değiştirin; size uymayan seçenekleri bırakmayın. Önizleme, doldurulmuş ve başvuruya hazır kişisel bir belge değildir.
- Köşeli parantezli açıklama veya boş zorunlu alan bırakmadığınızı kontrol edin.
- Muhatap, dosya numarası, tarih ve imza bilgilerini belgelerinizle karşılaştırın.
- Ekler listesine yalnız gerçekten sunacağınız belgeleri yazın.
- İndirme işleminin başvuru yerine geçmediğini ve forma özel kullanım notlarını kontrol edin.
Hazırlanacak ekler
Somut başvuruda dayandığınız ve gerçekten sunacağınız belgeleri seçin.
- Olay ve hizmet kayıtları
- Ön başvuru, teslim ve ret belgeleri
- Zarar faturaları/raporları
- Gelir ve iş kaybı belgeleri
- Önceki ödeme belgeleri
- Vekâletname
Dayanaklar ve kaynaklar
- 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Kanunu — GİB (yeni sekmede açılır)
m. 2,3,12,13,16/4,36
İnceleme tarihi: