Kullanım ve başvuru bilgileri
- Başvuru yeri veya muhatap
- Yetkili arabuluculuk bürosu veya seçilen arabulucu
- Belge niteliği
- Başvuru hazırlık belgesi · Başvuru formu
- Dosya formatı
- Word (.docx) · 10 KB · Düzenleme kilidi yok
Başvuruda kullanılacak bilgi ve belgeleri hazırlamak içindir. Başvurunun tamamlanma şekli kullanım notlarında açıklanmıştır.
Hazırlamanız gereken bilgiler
- Başvuru türü
- Taraf ve temsil bilgileri
- Yetkili büro
- Uyuşmazlık ve kalemleri
- İletişim bilgileri
- Varsa ilişkili dava/takip
Bu forma özel kullanım notları
- Başvuru dava dilekçesi değildir; yine de görüşülmesini istediğiniz her alacak, dönem ve ayrı talep açık olmalıdır. “Tüm haklarım” ibaresini tek başına kullanmayın.
- Dava şartı ve ihtiyari seçeneklerinden uygun olanı bırakın. Özel kanunlardaki başvuru kapsamı, istisnalar ve süreler uyuşmazlık türüne göre belirlenir.
- Bu hazırlık belgesindeki bilgiler UYAP veya yetkili büronun güncel başvuru alanlarına aktarılır; büro kayıt numarası yalnız kayıttan sonra yazılır.
İNDİRMEDEN ÖNCE İNCELEYİN
Belge önizlemesi
Word dosyasındaki alanlar, metinler, tablolar ve imza bölümleri aşağıda yer alır. Köşeli parantezli açıklamaları kendi bilgilerinizle değiştirin.
ARABULUCULUK BAŞVURU BİLGİ VE TALEP FORMU
- Başvurunun yöneltileceği yer
- [YETKİLİ ARABULUCULUK BÜROSU / İHTİYARİ İSE SEÇİLEN ARABULUCU]
- Başvuru türü
- [DAVA ŞARTI / İHTİYARİ]
- Uyuşmazlık alanı
- [İŞ / TİCARİ / TÜKETİCİ / KİRA / ORTAKLIĞIN GİDERİLMESİ / KAT MÜLKİYETİ / KOMŞULUK / DİĞER]
- Başvuru tarihi
- [GÜN/AY/YIL]
| Taraf ve kimlik | Adres ve iletişim | Katılan / temsil dayanağı |
|---|---|---|
| [TARAF 1 AD SOYAD/UNVAN; T.C./VKN] | [ADRES, TELEFON, E-POSTA] | [BİZZAT / KANUNİ TEMSİLCİ / AVUKAT; YETKİ BELGESİ] |
| [TARAF 2 AD SOYAD/UNVAN; T.C./VKN] | [ADRES, TELEFON, E-POSTA] | [BİZZAT / KANUNİ TEMSİLCİ / AVUKAT; YETKİ BELGESİ] |
1. İlişki ve yetki bilgisi
Uyuşmazlık [SÖZLEŞME / İŞ İLİŞKİSİ / TAŞINMAZ / DİĞER İLİŞKİ]den doğmuştur. İlişkinin tarih ve referansı [TARİH / SÖZLEŞME NO / TAŞINMAZ BİLGİSİ]dir. Başvurulan büronun yetki bağlantısı [KARŞI TARAFIN YERLEŞİM YERİ / İŞİN YAPILDIĞI YER / UYGULANAN YETKİ SEBEBİ] olarak açıklanmıştır.
2. Görüşülmesi istenen uyuşmazlık kalemleri
| Talep / karşı talep | Dayanak ve dönem | Varsa tutar / belirleme durumu |
|---|---|---|
| [BİRİNCİ TALEBİN AÇIK ADI] | [İLİŞKİ, DÖNEM, VADE] | [TUTAR, PARA BİRİMİ / HENÜZ BELİRLENEMİYOR] |
| [İKİNCİ TALEP] | [DÖNEM VE DAYANAK] | [TUTAR] |
| [VARSA DİĞER TALEP] | [DÖNEM VE DAYANAK] | [TUTAR] |
Olayın kısa özeti: [UYUŞMAZLIĞI DOĞURAN OLAYLAR VE TARİHLER]. İlişkili mahkeme/icra dosyası varsa [MAKAM, DOSYA NO VE AŞAMA]dır. Karşı tarafın bilinen alternatif iletişim bilgileri [BİLGİLER]dir.
3. Başvuru talebi
[DAVA ŞARTINDA] Yukarıdaki uyuşmazlığın kayda alınarak arabulucu görevlendirilmesini talep ederim. [İHTİYARİ BAŞVURUDA] Belirtilen uyuşmazlığın arabuluculuk yoluyla görüşülmesi için diğer tarafa davet iletilmesini talep ederim. Tarafların birlikte seçtiği arabulucu varsa adı ve sicili [BİLGİ]dir.
Başvuran / vekili [AD SOYAD – İMZA]
Hazırlanacak ekler
Somut başvuruda dayandığınız ve gerçekten sunacağınız belgeleri seçin.
- Varsa temsil belgesi / arabuluculuk özel yetkili vekâletname
- İlişkiyi ve talepleri tanımlayan sözleşme veya kayıt
- Varsa ilişkili dosyanın künyesi
Dayanaklar ve kaynaklar
- UYAP Mevzuat – Hukuk Uyuşmazlıklarında Arabuluculuk Kanunu (yeni sekmede açılır)
6325 m.3–5, 11, 15–18, 18/A ve 18/B
İnceleme tarihi: - Adalet Bakanlığı – Arabuluculuk resmî şablonları (yeni sekmede açılır)İnceleme tarihi: