Kullanım ve başvuru bilgileri
- Başvuru yeri veya muhatap
- Taraflar arasında düzenlenir
- Belge niteliği
- Belgeye özgü taslak · Tutanak
- Dosya formatı
- Word (.docx) · 10 KB · Düzenleme kilidi yok
Belgenin konusuna göre hazırlanmış düzenlenebilir taslaktır. Olayınıza uygun açıklamaları ve talepleri tamamlayın.
Hazırlamanız gereken bilgiler
- İşyeri / olay yeri
- Olay zamanı
- Tutanak zamanı
- İlgili kişiler
Bu forma özel kullanım notları
- Kusurlu/suçlu gibi kesin nitelendirmeler yerine gözlenen fiilleri yazın.
- İş kazası veya adli olay niteliği varsa bu iç tutanak kanuni bildirim ve resmî işlemlerin yerine geçmez.
İNDİRMEDEN ÖNCE İNCELEYİN
Belge önizlemesi
Word dosyasındaki alanlar, metinler, tablolar ve imza bölümleri aşağıda yer alır. Köşeli parantezli açıklamaları kendi bilgilerinizle değiştirin.
İŞYERİ OLAY TESPİT TUTANAĞI
- İşyeri / olay yeri
- [UNVAN, BİRİM, TAM YER]
- Olay zamanı
- [TARİH, BAŞLANGIÇ / BİTİŞ SAATİ]
- Tutanak zamanı
- [TARİH, SAAT]
- İlgili kişiler
- [AD, GÖREV VE OLAYDAKİ SIFAT]
DOĞRUDAN GÖZLENEN OLAY
Olay öncesi durum [AÇIKLAMA]; bizzat görülen/duyulan davranış ve sıralama [KİŞİ, ZAMAN, YER, SOMUT FİİL] şeklindedir. Başkasından aktarılan bilgiler doğrudan gözlemden ayrılarak [KİMDEN, NE ZAMAN DUYULDUĞU] ile belirtilmiştir.
| Bulgu / kayıt | Yer ve zaman | Kayda alan / muhafaza eden |
|---|---|---|
| [FOTOĞRAF, NESNE, SİSTEM KAYDI] | [BİLGİ] | [KİŞİ] |
| [DİĞER BULGU] | [BİLGİ] | [KİŞİ] |
Olay sonrasında gözlenen yaralanma/hasar/iş kesintisi [TESPİT EDİLEBİLEN DURUM]dur. Yapılan acil yardım, yönetime bildirim veya diğer işlem [TARİH, SAAT, MUHATAP]tır. Tutanak tıbbi teşhis, kesin kusur tespiti veya otomatik borç kabulü içermez.
İLGİLİLERİN BEYANLARI
İlgili kişinin kendi açıklaması: [BEYAN VE KİŞİ]. Tanığın bizzat gördüğü husus: [BEYAN VE KİŞİ]. İmza atmama durumu varsa yalnız gözlenen durum ve açıklanan gerekçe [KAYIT] olarak belirtilir.
İşbu tutanak olayın açıklığa kavuşturulması amacıyla düzenlenmiştir. Gerekli resmî bildirimlerin yerine geçmez. [TARİH]
Düzenleyen [AD — GÖREV — İMZA]
Doğrudan tanık [AD — GÖREV — İMZA]
Beyanı alınan ilgili — varsa [AD — İMZA]
Hazırlanacak ekler
Somut başvuruda dayandığınız ve gerçekten sunacağınız belgeleri seçin.
- Olayla ilgili tarihli kayıtlar
- Tanık beyanları
- Hasar/sağlık belgesi — varsa
Dayanaklar ve kaynaklar
- 4857 sayılı İş Kanunu — Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı (yeni sekmede açılır)
m.19,75
İnceleme tarihi: - 6098 sayılı Türk Borçlar Kanunu — Adalet Bakanlığı (yeni sekmede açılır)
m.400
İnceleme tarihi: