Kullanım ve başvuru bilgileri
- Başvuru yeri veya muhatap
- Taraflar arasında düzenlenir
- Belge niteliği
- Belgeye özgü taslak · Talep formu
- Dosya formatı
- Word (.docx) · 10 KB · Düzenleme kilidi yok
Belgenin konusuna göre hazırlanmış düzenlenebilir taslaktır. Olayınıza uygun açıklamaları ve talepleri tamamlayın.
Hazırlamanız gereken bilgiler
- Muhatap işveren
- İşçi
- İşe giriş ve görev
- Talep dönemi
- Ödeme hesabı
Bu forma özel kullanım notları
- Brüt ve net tutarları aynı toplamda karıştırmayın; her dönemin ödeme ve kesintisini ayrı gösterin.
- Bu işverene ödeme talebidir; dava açılacaksa dava şartı arabuluculuk ve süreler ayrıca değerlendirilir.
İNDİRMEDEN ÖNCE İNCELEYİN
Belge önizlemesi
Word dosyasındaki alanlar, metinler, tablolar ve imza bölümleri aşağıda yer alır. Köşeli parantezli açıklamaları kendi bilgilerinizle değiştirin.
ÖDENMEYEN ÜCRET ALACAĞI İÇİN ÖDEME TALEBİ
- Muhatap işveren
- [UNVAN, ADRES]
- İşçi
- [AD, KİMLİK / SİCİL, İLETİŞİM]
- İşe giriş ve görev
- [TARİH, GÖREV]
- Talep dönemi
- [BAŞLANGIÇ — BİTİŞ]
- Ödeme hesabı
- [İŞÇİ ADINA IBAN]
İşyerinizde çalışmam karşılığında kararlaştırılan ücret [BRÜT/NET TUTAR] TL ve ödeme günü [GÜN]dür. [HESAP TARİHİ] itibarıyla aşağıdaki muaccel ücretler ödenmemiş / eksik ödenmiştir.
| Dönem / kalem | Vade | Hak edilen | Ödenen | Bakiye |
|---|---|---|---|---|
| [AY / ÜCRET] | [TARİH] | [TUTAR] | [TUTAR] | [TUTAR] |
| [AY / PRİM VB.] | [TARİH] | [TUTAR] | [TUTAR] | [TUTAR] |
Banka kayıtlarında görülen [TARİH/TUTAR] ödemeler hesaptan düşülmüştür. Bordro ile fiilî ödeme arasındaki fark [AÇIKLAMA]dır. Toplam [TUTAR] TL alacağımın yasal koşulları oluşan faizleriyle birlikte ödenmesini ve dönemlere ait ücret hesap pusulalarının tarafıma verilmesini talep ederim.
Ödemenin [İSTENEN ÖDEME TARİHİ] tarihine kadar hesabıma yapılmasını, uyuşmazlık gördüğünüz kalem varsa dayanağıyla yazılı bildirilmesini isterim. Talep edilen tarih, kanunen daha önce oluşmuş temerrüt ve faiz haklarından vazgeçme anlamına gelmez. Bu yazı fesih veya ibra beyanı değildir. [TARİH]
Talep eden işçi / varsa vekili [AD — İMZA]
Göndermeden önce kısa kontrol
Örneğin [başvuranın adı] alanını belgedeki gerçek adla değiştirin; size uymayan seçenekleri bırakmayın. Önizleme, doldurulmuş ve başvuruya hazır kişisel bir belge değildir.
- Köşeli parantezli açıklama veya boş zorunlu alan bırakmadığınızı kontrol edin.
- Muhatap, dosya numarası, tarih ve imza bilgilerini belgelerinizle karşılaştırın.
- Ekler listesine yalnız gerçekten sunacağınız belgeleri yazın.
- İndirme işleminin başvuru yerine geçmediğini ve forma özel kullanım notlarını kontrol edin.
Hazırlanacak ekler
Somut başvuruda dayandığınız ve gerçekten sunacağınız belgeleri seçin.
- İş sözleşmesi / ücret eki
- Bordro ve banka dökümü
Dayanaklar ve kaynaklar
- 4857 sayılı İş Kanunu — Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı (yeni sekmede açılır)
m.32,34,37,41,63
İnceleme tarihi: - 7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu — Adalet Bakanlığı (yeni sekmede açılır)
m.3
İnceleme tarihi: