Kullanım ve başvuru bilgileri
- Başvuru yeri veya muhatap
- Kişisel Verileri Koruma Kurulu
- Belge niteliği
- Başvuru hazırlık belgesi · Dilekçe
- Dosya formatı
- Word (.docx) · 10 KB · Düzenleme kilidi yok
Başvuruda kullanılacak bilgi ve belgeleri hazırlamak içindir. Başvurunun tamamlanma şekli kullanım notlarında açıklanmıştır.
Hazırlamanız gereken bilgiler
- Şikâyetçinin kimlik ve adresi
- Veri sorumlusunun unvanı
- Ön başvuru ve ulaşma tarihi
- Cevap ve öğrenme tarihi
- Şikâyet edilen işlem
- İhlal delilleri
Bu forma özel kullanım notları
- Ön başvuru zorunludur. Cevap ilk otuz gün içinde gelirse öğrenmeden itibaren otuz gün ve her hâlde ilk başvurudan itibaren altmış gün içinde şikâyet edilir; cevap verilmezse otuz günlük süreden sonra, ilk başvurudan itibaren altmış gün içinde başvurulur.
- Geç verilen cevabın yeni bir altmış günlük süre başlattığını varsaymayın; 2019/9 sayılı Kurul kararına göre tarihleri değerlendirin.
- Bu metin Kurumun güncel şikâyet modülüne aktarılabilir. Kuruldan tazminata hükmetmesi talep edilmez. Cevap var/yok seçeneklerinden yalnız gerçekleşeni bırakın.
İNDİRMEDEN ÖNCE İNCELEYİN
Belge önizlemesi
Word dosyasındaki alanlar, metinler, tablolar ve imza bölümleri aşağıda yer alır. Köşeli parantezli açıklamaları kendi bilgilerinizle değiştirin.
KİŞİSEL VERİLERİ KORUMA KURULUNA
- Başvuran
- [AD SOYAD]
- Kimlik bilgisi
- [T.C. KİMLİK NO; YABANCI İSE UYRUK VE PASAPORT/KİMLİK NO]
- Tebligat adresi
- [YERLEŞİM YERİ VEYA İŞYERİ ADRESİ]
- İletişim
- [VARSA KAYITLI E-POSTA, KEP VE TELEFON]
- Vekil/temsilci
- [VARSA AD SOYAD, SIFAT VE TEMSİL BELGESİ]
- Başvuru tarihi
- [GÜN/AY/YIL]
- Şikâyet edilen veri sorumlusu
- [TAM UNVAN, ADRES, VARSA KEP]
- Konu
- [İŞLEMİN KISA TANIMI] nedeniyle 6698 sayılı Kanun m.14 kapsamında şikâyet.
1. Başvuru ve süre kronolojisi
| İşlem | Tarih | İspat belgesi |
|---|---|---|
| Veri sorumlusuna başvuru ve ulaşma | [TARİH] | [KEP / TESLİM KAYDI; EK-1] |
| Veri sorumlusunun cevabı | [TARİH / CEVAP YOK] | [CEVAP; EK-2] |
| Cevabın öğrenilmesi | [TARİH / UYGULANMAZ] | [TESLİM KAYDI] |
| Kurula şikâyet | [TARİH] | [BAŞVURU KAYDI] |
2. Şikâyete konu olay
Kişisel verilerim [VERİ KATEGORİSİ] olup [TARİH] tarihinde [İŞLEME / AKTARMA / YAYIN / DÜZELTMEME İŞLEMİ]ne konu edilmiştir. İşlemle veri sorumlusu arasındaki bağlantı [SOMUT BAĞLANTI] ve işlemi öğrendiğim kaynak [BELGE / BİLDİRİM]dir.
Veri sorumlusuna ilettiğim talep [ÖN BAŞVURU TALEBİ] idi. [CEVAP VERİLMİŞSE] Verilen cevabın karşılamadığı hususlar [CEVAPTAKİ İLGİLİ KISIM VE EKSİKLİK]tir. [CEVAP YOKSA] Başvurunun ulaşmasından itibaren otuz gün geçtiği hâlde cevap verilmemiştir.
3. Hukuka aykırılık ve dayanak
İleri sürdüğüm ihlal [HUKUKA UYGUN İŞLEME ŞARTININ BULUNMAMASI / AMAÇLA BAĞDAŞMAYAN KULLANIM / İHTİYAÇ DIŞI SAKLAMA / HAK TALEBİNİN KARŞILANMAMASI]dır. Somut gerekçe [OLAY–İHLAL BAĞLANTISI] olup bunu gösteren belgeler [EK NUMARALARI]dır. Başvurum 6698 sayılı Kanunun [OLAYA UYGUN m.4, m.5/6, m.7, m.10 veya m.11] hükümleri ile m.13–15 kapsamında değerlendirilmelidir.
4. Sonuç ve istem
Şikâyetimin incelenmesini; belirlenen hukuka aykırılığın giderilmesi için veri sorumlusunca [İSTENEN SOMUT DÜZELTME / SİLME / BİLGİ VERME / İŞLEMİN SONLANDIRILMASI] işleminin yapılmasına karar verilmesini ve sonucunun tarafıma bildirilmesini talep ederim. Genel hükümlere göre tazminat haklarım saklıdır.
Şikâyetçi / yetkili temsilci [AD SOYAD – İMZA]
Hazırlanacak ekler
Somut başvuruda dayandığınız ve gerçekten sunacağınız belgeleri seçin.
- Veri sorumlusuna gönderilen başvurunun tam örneği
- Başvurunun ulaştığını gösteren kayıt
- Veri sorumlusunun cevabı ve öğrenme kaydı (varsa)
- İhlal delilleri
- Temsil belgesi (varsa)
Dayanaklar ve kaynaklar
- KVKK – Şikâyet sürelerinin hesaplanması, 2019/9 sayılı karar (yeni sekmede açılır)
6698 m.13–14
İnceleme tarihi: - KVKK – Başvuruların usul şartları (yeni sekmede açılır)
6698 m.13; Başvuru Usul ve Esasları Tebliği m.5
İnceleme tarihi: - KVKK – İlgili kişinin hakları (yeni sekmede açılır)
6698 sayılı Kanun m.11
İnceleme tarihi: