Kullanım ve başvuru bilgileri
- Başvuru yeri veya muhatap
- Sorumlu aracın trafik sigortacısı
- Belge niteliği
- Belgeye özgü taslak · Dilekçe
- Dosya formatı
- Word (.docx) · 10 KB · Düzenleme kilidi yok
Belgenin konusuna göre hazırlanmış düzenlenebilir taslaktır. Olayınıza uygun açıklamaları ve talepleri tamamlayın.
Hazırlamanız gereken bilgiler
- Araç ve malik bilgileri
- Kaza ve karşı araç poliçesi
- Kusur
- Önceki hasar ve kilometre
- Piyasa değer farkı
- Ödemeler
Bu forma özel kullanım notları
- Talebi kaza tarihindeki malikin/hak sahibinin sıfatıyla düzenleyin; devir veya temlik varsa ayrıca belgelendirin.
- Onarım faturası doğrudan değer kaybı tutarı değildir. Önceki hasarları gizlemeden kaza öncesi ve sonrası piyasa farkını açıklayın.
- Araç mahrumiyeti bu talep kalemiyle ve standart trafik poliçesi teminatıyla karıştırılmamalıdır.
İNDİRMEDEN ÖNCE İNCELEYİN
Belge önizlemesi
Word dosyasındaki alanlar, metinler, tablolar ve imza bölümleri aşağıda yer alır. Köşeli parantezli açıklamaları kendi bilgilerinizle değiştirin.
[SORUMLU ARACIN TRAFİK SİGORTACISI] HASAR BİRİMİNE
- Başvuran / hak sahibi
- [AD SOYAD/UNVAN, KİMLİK/VERGİ NO, ADRES]
- Varsa vekil
- [AD SOYAD, ADRES/UETS]
- Poliçe / hasar dosyası
- [TÜR, POLİÇE NO, DÖNEM] / [HASAR NO]
- Olay
- [TARİH, YER, PLAKALAR]
- Konu
- Trafik kazası nedeniyle araç değer kaybının karşılanması
- Banka hesabı
- [HAK SAHİBİNİN ADI, BANKA, IBAN]
- Zarar gören araç
- [PLAKA, MARKA/MODEL, MODEL YILI, ŞASİ, KM]
- Sigortalı araç / sürücü
- [PLAKA] / [AD SOYAD]
1. [TARİH VE YER] tarihinde meydana gelen kazada, [SİGORTALI PLAKA] plakalı araç [KAZA OLUŞU] suretiyle başvurana ait [PLAKA] plakalı araca zarar vermiştir. Kusur değerlendirmesi [TUTANAK/RAPOR, ORAN] olup karşı görüşümüz varsa [BELGELİ AÇIKLAMA]dır.
2. Kazada [HASARLI PARÇALAR, İŞLEM TÜRLERİ] zarar görmüş; araç [SERVİS] tarafından [TARİHLER] arasında onarılmıştır. Önceki hasar ve değişen/boyalı parça bilgisi [KAYIT] olarak açıklanmıştır. Talep, önceki hasardan doğan değer farkını değil, bu kazanın yarattığı ilave değer azalmasını kapsamaktadır.
| Değerleme unsuru | Açıklama / belge |
|---|---|
| Kaza öncesi ikinci el piyasa değeri | [TUTAR, TARİH, EMSAL/RAPOR] |
| Usulüne uygun onarım sonrası piyasa değeri | [TUTAR, EMSAL/RAPOR] |
| Kazaya bağlı değer farkı | [TUTAR, HESAP] |
| Karşı tarafa yüklenen sorumluluk payı | [% VE DAYANAK] |
| Önceki değer kaybı ödemesi | [TUTAR / YOK] |
| Net değer kaybı talebi | [TUTAR] TL |
3. Değerleme, aracın kilometresi, kullanım şekli, önceki hasarları, hasarın niteliği ve serbest piyasa emsalleri birlikte ele alınarak yapılmıştır. [RAPOR TARİHİ VE DÜZENLEYEN] raporu ektedir. Salt tek bir parça listesine veya açıklanmayan sabit katsayıya dayalı indirimin gerekçesinin açıklanması gerekmektedir.
SONUÇ VE İSTEM
2918 sayılı Kanun m. 97 kapsamındaki başvurumuzun değerlendirilerek [TUTAR] TL net değer kaybının, poliçe limiti ve sigortalınızın sorumluluğu kapsamında, doğmuş faiziyle ödenmesini; aksi görüşte hesap ve dayanak raporun tarafımıza bildirilmesini talep ederiz. Onarım bedeli için yapılmış ödeme, aynı zarar iki kez tahsil edilmeksizin değer kaybı talebinden ayrı gösterilmiştir.
Araç maliki / vekili — [AD / İMZA]
Göndermeden önce kısa kontrol
Örneğin [başvuranın adı] alanını belgedeki gerçek adla değiştirin; size uymayan seçenekleri bırakmayın. Önizleme, doldurulmuş ve başvuruya hazır kişisel bir belge değildir.
- Köşeli parantezli açıklama veya boş zorunlu alan bırakmadığınızı kontrol edin.
- Muhatap, dosya numarası, tarih ve imza bilgilerini belgelerinizle karşılaştırın.
- Ekler listesine yalnız gerçekten sunacağınız belgeleri yazın.
- İndirme işleminin başvuru yerine geçmediğini ve forma özel kullanım notlarını kontrol edin.
Hazırlanacak ekler
Somut başvuruda dayandığınız ve gerçekten sunacağınız belgeleri seçin.
- Ruhsat ve hak sahipliği
- Kaza tespit tutanağı/kusur belgesi
- Hasar fotoğrafları
- Onarım faturası ve parça dökümü
- Geçmiş hasar kayıtları
- Değer kaybı raporu ve emsaller
- Başvuran IBAN
- Vekâletname
Dayanaklar ve kaynaklar
- 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu — Adalet Bakanlığı (yeni sekmede açılır)
m. 85, 90, 91, 97
İnceleme tarihi: - 6098 sayılı Türk Borçlar Kanunu — Adalet Bakanlığı (yeni sekmede açılır)
m. 49-52
İnceleme tarihi: