Kullanım ve başvuru bilgileri
- Başvuru yeri veya muhatap
- Sigorta Tahkim Komisyonu
- Belge niteliği
- Başvuru hazırlık belgesi · Başvuru formu
- Dosya formatı
- Word (.docx) · 10 KB · Düzenleme kilidi yok
Başvuruda kullanılacak bilgi ve belgeleri hazırlamak içindir. Başvurunun tamamlanma şekli kullanım notlarında açıklanmıştır.
Hazırlamanız gereken bilgiler
- Branş ve poliçe
- Ön başvuru/yanıt
- Üyelik ve mükerrer süreç
- Talep tutarı/faiz
- Ekler/ücret/temsil
Bu forma özel kullanım notları
- Resmî form değildir; Komisyonun güncel çevrim içi başvuru veya fiziki başvuru formuyla birlikte çalışılır.
- Trafik15 gün, diğer branşlar genel olarak15 iş günü ayrımı ve nihai cevap durumu kontrol edilir. Aynı uyuşmazlığın başka merciye intikal etmiş olması kabulü etkiler.
- Parasal sınırlar ve ücretler güncellendiğinden şablona sabit tutar yazılmamıştır; başvuru tarihinde Komisyon tarifesini kullanın.
İNDİRMEDEN ÖNCE İNCELEYİN
Belge önizlemesi
Word dosyasındaki alanlar, metinler, tablolar ve imza bölümleri aşağıda yer alır. Köşeli parantezli açıklamaları kendi bilgilerinizle değiştirin.
SİGORTA TAHKİM BAŞVURUSU HAZIRLIK DOSYASI
- Başvuran
- [AD SOYAD/UNVAN, KİMLİK/VERGİ NO, ADRES, İLETİŞİM]
- Varsa temsilci
- [AD, YETKİ, UETS/ADRES]
- Sigorta kuruluşu
- [TAM UNVAN]
- Poliçe / riziko
- [TÜR, NO, DÖNEM] / [TARİH, OLAY]
- Uyuşmazlık tutarı
- [ASLI TALEP TOPLAMI] TL
1. Başvuru ön koşulları
| Kontrol konusu | Dosyaya yazılacak bilgi / kanıt |
|---|---|
| Sigortacıya yazılı başvuru | [TARİH, ALINDI, TALEP METNİ] |
| Nihai yanıt veya cevapsızlık | [YANIT TARİHİ/RET; YANIT YOKSA GEÇEN SÜRE] |
| Branşa göre bekleme süresi | [TRAFİK: 15 GÜN / DİĞER BRANŞLAR: 15 İŞ GÜNÜ; UYGUN SEÇİM] |
| Üyelik / zorunlu sigorta durumu | [ÜYELİK VE RİZİKO TARİHİ YA DA ZORUNLU SİGORTA] |
| Aynı uyuşmazlıkta diğer başvuru | [MAHKEME/HMK TAHKİM/THH DOSYASI VAR MI?] |
| Temsil yetkisi | [KENDİ ADINA/KANUNİ TEMSİLCİ/ÖZEL YETKİLİ AVUKAT] |
2. Uyuşmazlığın anlatımı
Riziko [TARİH/YER] tarihinde [OLAY] biçiminde gerçekleşmiştir. Başvuranın hak sahipliği [SIFAT]tır. Sigortacının [RET/EKSİK ÖDEME] gerekçesi [GEREKÇE], bu gerekçeye karşı somut açıklamamız [OLGU, POLİÇE HÜKMÜ, BELGE]dir. Önceki ödeme [TUTAR] TL olup hesapta düşülmüştür.
3. Hakemden istenecek sonuç
| Kalem | İstenen asıl tutar | Faiz türü / başlangıcı | İspat belgesi |
|---|---|---|---|
| [ZARAR] | [TUTAR] | [TÜR/TARİH/NEDEN] | [EK] |
| [DİĞER] | [TUTAR] | [TÜR/TARİH/NEDEN] | [EK] |
Taslak istem: “[TOPLAM] TL tazminatın belirtilen faizle sigorta kuruluşundan tahsiline, başvuru ve yargılama giderleri ile kanunen hak kazanılan vekâlet ücretine karar verilmesi.” Talep dışı ve teminat dışı kalemler otomatik eklenmemelidir.
4. Başvuru paketi
| Belge | Durum / dosya adı |
|---|---|
| Komisyonun güncel başvuru formu veya çevrim içi kaydı | [TAMAMLANDI/İŞLEM BEKLİYOR] |
| Sigortacıya başvuru ve teslim kanıtı | [DOSYA] |
| Nihai yanıt / cevapsızlık hesabı | [DOSYA] |
| Poliçe, riziko ve zarar delilleri | [DOSYA LİSTESİ] |
| Ücret ve tebligat gideri | [GÜNCEL TARİFE, ÖDEME KAYDI] |
| Temsil ve özel yetki belgeleri | [DOSYA/YOK] |
Bu belge hazırlık kontrolü ve açıklama metni oluşturmak içindir. Komisyonun zorunlu başvuru formu yerine sunulmaz. Elektronik başvuruda resmî form sistemde girilen bilgilerden oluşturulur; fiziki başvuruda Komisyonun güncel formu imzalanır.
Hazırlayan / başvuran — [AD, TARİH, İMZA]
Hazırlanacak ekler
Somut başvuruda dayandığınız ve gerçekten sunacağınız belgeleri seçin.
- Sigortacıya başvuru ve teslim kanıtı
- Nihai cevap
- Poliçe
- Olay ve zarar delilleri
- Başvuru ve tebligat ücreti kaydı
- Varsa özel yetkili vekâletname