Kullanım ve başvuru bilgileri
- Başvuru yeri veya muhatap
- İlgili sigorta şirketi
- Belge niteliği
- Belgeye özgü taslak · Başvuru formu
- Dosya formatı
- Word (.docx) · 10 KB · Düzenleme kilidi yok
Belgenin konusuna göre hazırlanmış düzenlenebilir taslaktır. Olayınıza uygun açıklamaları ve talepleri tamamlayın.
Hazırlamanız gereken bilgiler
- Poliçe/teminat ve riziko
- Hak sahibi sıfatı
- Sorumluluk/kusur delilleri
- Zarar kalemleri ve net tutar
- Önceki ödemeler
- IBAN
Bu forma özel kullanım notları
- Sigorta türüne göre talep kalemlerini ve ekleri daraltın; örneğin manevi zarar veya araç mahrumiyeti her poliçenin teminatında değildir.
- Trafik sigortasında KTK 97 yazılı başvurusu ve15 günlük yanıt süresi ile tazminatın muacceliyet/temerrüt kuralları birbirinden ayrıdır.
- Tahkime başvuru için trafik dışındaki branşlarda genel olarak15 iş günü veya nihai olumsuz yanıt koşulu değerlendirilir.
İNDİRMEDEN ÖNCE İNCELEYİN
Belge önizlemesi
Word dosyasındaki alanlar, metinler, tablolar ve imza bölümleri aşağıda yer alır. Köşeli parantezli açıklamaları kendi bilgilerinizle değiştirin.
[SİGORTA ŞİRKETİ UNVANI] HASAR BİRİMİNE
- Başvuran / hak sahibi
- [AD SOYAD/UNVAN, KİMLİK/VERGİ NO, ADRES]
- Varsa vekil
- [AD SOYAD, ADRES/UETS]
- Poliçe / hasar dosyası
- [TÜR, POLİÇE NO, DÖNEM] / [HASAR NO]
- Olay
- [TARİH, YER, PLAKALAR]
- Konu
- [RİZİKO] nedeniyle poliçe kapsamındaki tazminatın ödenmesi
- Banka hesabı
- [HAK SAHİBİNİN ADI, BANKA, IBAN]
1. Şirketinizce düzenlenen [SİGORTA TÜRÜ, POLİÇE NO, SÜRE] kapsamında [SİGORTALI/PLAKA/VARLIK] teminat altındadır. [TARİH, YER] tarihinde [OLAYIN OLUŞUMU] gerçekleşmiştir. Başvuranın talep hakkı [SİGORTALI/ZARAR GÖREN/LEHTAR/MİRASÇI] sıfatına dayanmaktadır.
2. Olayın poliçedeki [TEMİNAT] kapsamına girdiği [OLAY-TEMİNAT BAĞI] nedeniyle ileri sürülmektedir. Sorumluluk sigortasında sigortalının sorumluluğu/kusuru [TUTANAK VE DELİL] ile açıklanmıştır. Hasar bildirimi [TARİH, KAYIT] ile yapılmış; ekspertiz [TARİH, UZMAN, RAPOR] bilgileriyle yürütülmüştür.
| Talep kalemi | Hesap ve delil | Önceki ödeme | Net talep |
|---|---|---|---|
| [ONARIM/İKAME BEDELİ] | [FATURA/RAPOR/HESAP] | [TUTAR] | [TUTAR] |
| [DEĞER KAYBI/AYRI TEMİNAT] | [DAYANAK] | [TUTAR] | [TUTAR] |
| [BEDENSEL ZARARDA UYGUN KALEM] | [SAĞLIK/AKTÜERYA BELGESİ] | [TUTAR] | [TUTAR] |
3. Başvuru toplamı [TUTAR] TL olup kullanılmayan kalemler çıkarılmıştır. Aynı zarar için [SİGORTACI/KİŞİ] tarafından yapılan [TARİH, TUTAR] ödemesi mahsup edilmiştir. Teminat limiti ve varsa muafiyetin uygulanmasına ilişkin görüşümüz [POLİÇE MADDESİ VE HESAP]tır.
4. Eksik belge bulunduğu düşünülüyorsa belgenin adı, ilgili zarar kalemi ve gerekliliğinin hukuki/poliçesel dayanağı açıkça bildirilmelidir. Talebin reddi veya azaltılması hâlinde hesap cetveli, ekspertiz dayanağı ve uygulanan hükmün tarafımıza verilmesini isteriz.
SONUÇ VE İSTEM
Ekli belgelerle açıklanan [TUTAR] TL tazminatın, uygulanabilir temerrüt tarihi [TARİH VE DAYANAK] gözetilerek doğan faiziyle hak sahibi hesabına ödenmesini; kararın kalemli ve gerekçeli olarak bildirilmesini talep ederim. Kısmi ödemenin alınması ayrıca açıkça kararlaştırılmadıkça bakiye zarar veya ferilerden ibra anlamına gelmez.
Hak sahibi / yetkili temsilcisi — [AD / İMZA]
Hazırlanacak ekler
Somut başvuruda dayandığınız ve gerçekten sunacağınız belgeleri seçin.
- Poliçe/hasar dosyası bilgisi
- Olay tutanağı ve fotoğraflar
- Ekspertiz, fatura ve hesap raporu
- Ruhsat/tapu/hak sahipliği belgesi
- Bedensel zararda ilgili sağlık ve gelir belgeleri
- Önceki ödeme belgeleri
- Vekâletname veya temsil belgesi
Dayanaklar ve kaynaklar
- 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu — Adalet Bakanlığı (yeni sekmede açılır)
m. 90-99; trafik poliçesi için
İnceleme tarihi: - 6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu — Adalet Bakanlığı (yeni sekmede açılır)
m. 1427, 1446-1447
İnceleme tarihi: - Sigorta Tahkim Komisyonu — Başvuru nasıl yapılır? (yeni sekmede açılır)İnceleme tarihi: