Kullanım ve başvuru bilgileri
- Başvuru yeri veya muhatap
- İlgili sigorta şirketi
- Belge niteliği
- Belgeye özgü taslak · Dilekçe
- Dosya formatı
- Word (.docx) · 10 KB · Düzenleme kilidi yok
Belgenin konusuna göre hazırlanmış düzenlenebilir taslaktır. Olayınıza uygun açıklamaları ve talepleri tamamlayın.
Hazırlamanız gereken bilgiler
- Ön başvuru ve yanıt
- Ödenen/istenen fark
- İndirim gerekçeleri
- Karşı rapor ve hesap
- Varsa ibra/sulh belgesi
Bu forma özel kullanım notları
- Yalnız “ödeme az” demek yerine her indirimi belge ve hesapla karşılayın.
- Daha önce imzalanmış ibra/sulh varsa etkisini inceleyin; bu dilekçenin tek başına o belgeyi geçersiz kıldığını varsaymayın.
- Tekrarlanan itiraz zamanaşımını kendiliğinden durdurmaz; uygun tahkim/dava süresi ayrıca izlenir.
İNDİRMEDEN ÖNCE İNCELEYİN
Belge önizlemesi
Word dosyasındaki alanlar, metinler, tablolar ve imza bölümleri aşağıda yer alır. Köşeli parantezli açıklamaları kendi bilgilerinizle değiştirin.
[SİGORTA ŞİRKETİ UNVANI] HASAR İTİRAZ BİRİMİNE
- Başvuran / hak sahibi
- [AD SOYAD/UNVAN, KİMLİK/VERGİ NO, ADRES]
- Varsa vekil
- [AD SOYAD, ADRES/UETS]
- Poliçe / hasar dosyası
- [TÜR, POLİÇE NO, DÖNEM] / [HASAR NO]
- Olay
- [TARİH, YER, PLAKALAR]
- Konu
- [HASAR NO] dosyasında eksik ödeme / ret değerlendirmesine itiraz
- Banka hesabı
- [HAK SAHİBİNİN ADI, BANKA, IBAN]
- İtiraz edilen yazı / ödeme
- [TARİH, SAYI] / [TARİH, TUTAR]
1. [RİZİKO] nedeniyle [TARİH] tarihinde yaptığımız başvuru üzerine şirketiniz [TALEP EDİLEN TUTAR] yerine [ÖDENEN TUTAR] TL ödeme yapmış / [RET GEREKÇESİ] ile talebi reddetmiştir. Nihai yazı ve banka kaydı ektedir.
| Şirketin hesabı / indirimi | İtiraz nedeni | Belge ve doğru hesap | Talep edilen fark |
|---|---|---|---|
| [PARÇA/İŞÇİLİK/RAYİÇ] | [SOMUT HATA] | [RAPOR/FATURA/HESAP] | [TUTAR] |
| [MUAFİYET/KUSUR/TEMİNAT] | [MADDİ/HUKUKİ GEREKÇE] | [POLİÇE/BELGE] | [TUTAR] |
2. [BELİRLİ RET/İNDİRİM MADDESİ] bakımından poliçe hükmü [MADDE]dir. Somut olayda bu hükmün uygulanma koşulu [AÇIKLAMA] nedeniyle oluşmamıştır / yanlış uygulanmıştır. [EKSİK DEĞERLENDİRİLEN DELİL] daha önce sunulmuş olup yeniden eklenmiştir.
3. [VARSA ÖDEME SIRASINDA İMZALANAN BELGE] bakımından belge tarihi, kapsamı ve itirazımız [AÇIKLAMA]dır. Yapılan [TUTAR] TL ödeme hesapta düşülmüş, kalan talep [TUTAR] TL olarak belirlenmiştir. İşbu başvuru aynı zararın tekrar tahsiline yönelik değildir.
SONUÇ VE İSTEM
Hasar hesabının ekli karşılaştırma ve belgelerle yeniden değerlendirilmesini; eksik kalan [TUTAR] TL tazminatın, uygulanabilir başlangıçtan doğan faiziyle ödenmesini; red veya indirim sürdürülürse ekspertiz raporu, hesap cetveli ve her kalemin hukuki/poliçesel dayanağının tarafımıza iletilmesini talep ederiz.
Hak sahibi / vekili — [AD / İMZA]
Hazırlanacak ekler
Somut başvuruda dayandığınız ve gerçekten sunacağınız belgeleri seçin.
- İlk başvuru ve alındı
- Nihai cevap
- Ödeme dekontu
- Şirket ekspertizi ve karşı rapor
- Poliçe ve özel şartlar
- Varsa imzalanmış ibra/sulh belgesi
Dayanaklar ve kaynaklar
- 6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu — Adalet Bakanlığı (yeni sekmede açılır)
m. 1427 ve ilgili sigorta hükümleri
İnceleme tarihi: - Sigorta Tahkim Komisyonu — Başvuru nasıl yapılır? (yeni sekmede açılır)İnceleme tarihi:
- 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu — Adalet Bakanlığı (yeni sekmede açılır)
Trafik uyuşmazlığında m. 97, 109, 111
İnceleme tarihi: