Kullanım ve başvuru bilgileri
- Başvuru yeri veya muhatap
- İlgili kişi / veri sorumlusu
- Belge niteliği
- Belgeye özgü taslak · Bilgilendirme metni
- Dosya formatı
- Word (.docx) · 10 KB · Düzenleme kilidi yok
Belgenin konusuna göre hazırlanmış düzenlenebilir taslaktır. Olayınıza uygun açıklamaları ve talepleri tamamlayın.
Hazırlamanız gereken bilgiler
- Veri sorumlusu
- Tek ve belirli amaç
- İşlenecek veriler
- Kullanım kapsamı ve süresi
- Ayrı aydınlatma metni
- Rıza seçimi ve geri alma kanalı
Bu forma özel kullanım notları
- Her bağımsız amaç için ayrı seçim alın. Kutuları önceden işaretlemeyin; imzayı bütün amaçlara toplu onay saymayın.
- Başka hukuki sebebe dayanan zorunlu işleme için açık rıza istemeyin. Bu metin düzenli yurt dışı aktarım mekanizmasının yerine geçmez.
- Çocuklar, özel nitelikli veriler ve temsil yoluyla beyanlarda ehliyet ve özel düzenlemeler ayrıca değerlendirilir.
İNDİRMEDEN ÖNCE İNCELEYİN
Belge önizlemesi
Word dosyasındaki alanlar, metinler, tablolar ve imza bölümleri aşağıda yer alır. Köşeli parantezli açıklamaları kendi bilgilerinizle değiştirin.
BELİRLİ KİŞİSEL VERİ İŞLEMİ İÇİN AÇIK RIZA BEYANI
- Veri sorumlusu
- [TAM UNVAN / AD SOYAD]
- İlgili kişi
- [AD SOYAD; İŞLEMLE İLGİLİ REFERANS]
- Aydınlatma metni
- [AYRI METNİN ADI, TARİHİ VE ERİŞİM YERİ]
1. Rızanın konusu ve sınırı
| İşlenecek kişisel veri | Tek ve belirli amaç | Kullanım kapsamı ve süresi |
|---|---|---|
| [ÖRNEĞİN ETKİNLİK FOTOĞRAFI – GERÇEK VERİYİ YAZIN] | [ÖRNEĞİN BELİRLİ ETKİNLİĞİN TANITILMASI – GERÇEK AMACI YAZIN] | [BELİRLİ MECRA, SÜRE VE VARSA ALICI GRUBU] |
Yukarıda açıklanan isteğe bağlı işlem hakkında, kişisel veri aydınlatma metni ayrı olarak tarafıma sunulmuştur. Seçimim yalnız tabloda tanımlanan veri ve amaç içindir; başka bir amaç veya yeni bir mecrada kullanım için kendiliğinden izin oluşturmaz.
2. Serbest seçim
| Seçenek | İlgili kişinin işareti |
|---|---|
| Açıklanan işleme açık rıza veriyorum. | [ ] |
| Açıklanan işleme açık rıza vermiyorum. | [ ] |
Bu isteğe bağlı işleme rıza vermemem [ASIL HİZMETİN ADI] hizmetinden yararlanmamı engellemez. Rıza vermediğim takdirde yalnız [İSTEĞE BAĞLI İŞLEM] gerçekleştirilmeyecektir.
3. Rızayı geri alma
Açık rızamı [KOLAY ERİŞİLEBİLİR E-POSTA / UYGULAMA / YAZILI BAŞVURU KANALI] üzerinden her zaman geri alabilirim. Geri alma beyanım veri sorumlusuna ulaştığından itibaren bu rızaya dayanan işleme ileriye yönelik durdurulur. Geri alma öncesinde rızaya dayanılarak yapılan işlemlerin hukuka uygunluğu bundan etkilenmez.
- Beyan tarihi
- [GÜN/AY/YIL]
- Beyanın alınma yöntemi
- [ISLAK İMZA / ELEKTRONİK SEÇİM KAYDI]
İlgili kişi [AD SOYAD – İMZA / ELEKTRONİK BEYAN KAYDI]
Dayanaklar ve kaynaklar
- KVKK – Açık rıza alırken dikkat edilecek hususlar (yeni sekmede açılır)
6698 m.3 ve m.5
İnceleme tarihi: - KVKK – Aydınlatma Yükümlülüğü Tebliği (yeni sekmede açılır)
m.4–5
İnceleme tarihi: