Kullanım ve başvuru bilgileri
- Başvuru yeri veya muhatap
- Hukuken sorumlu kişi / kuruluş
- Belge niteliği
- Belgeye özgü taslak · Bildirim
- Dosya formatı
- Word (.docx) · 10 KB · Düzenleme kilidi yok
Belgenin konusuna göre hazırlanmış düzenlenebilir taslaktır. Olayınıza uygun açıklamaları ve talepleri tamamlayın.
Hazırlamanız gereken bilgiler
- Muhatapların sorumluluk sıfatları
- Kaza/kusur
- Kalemli zarar ve delil
- Sigorta ve diğer ödemeler
- Belirsiz zararların durumu
Bu forma özel kullanım notları
- Her muhatap için sorumluluğu ayrı kurun; sürücü, işleten ve sigortacının sorumluluk kapsamları özdeş değildir.
- Onarım/tam hasar, mahrumiyet/kazanç kaybı gibi aynı zararı iki kez karşılayan seçenekleri birlikte toplamayın.
- Yalnız bildirim gönderilmesi zamanaşımını kendiliğinden kesmez.
İNDİRMEDEN ÖNCE İNCELEYİN
Belge önizlemesi
Word dosyasındaki alanlar, metinler, tablolar ve imza bölümleri aşağıda yer alır. Köşeli parantezli açıklamaları kendi bilgilerinizle değiştirin.
[SORUMLU SÜRÜCÜ / İŞLETENİN ADI VE ADRESİ]NE
- Zarar gören
- [AD SOYAD/UNVAN, KİMLİK/VERGİ NO, ADRES]
- Muhatap ve sıfatı
- [AD SOYAD/UNVAN] — [SÜRÜCÜ/İŞLETEN]
- Kaza
- [TARİH, SAAT, YER, PLAKALAR]
- Konu
- Trafik kazasından kaynaklanan kalemli zarar istemi
1. [YER] mevkiinde [TARİH/SAAT] tarihinde meydana gelen kazanın oluşumu [SOMUT OLAY]dır. Muhatabın [KUSURLU DAVRANIŞ/İŞLETEN SIFATI] nedeniyle sorumluluğu [TUTANAK/KAYIT] ile açıklanmıştır. Kusur raporu varsa [TARİH VE ORAN], rapora itiraz varsa [GEREKÇE] şeklindedir.
| Zarar kalemi | Toplam zarar | Ödeme / mahsup | Bu muhataptan talep |
|---|---|---|---|
| Araç onarım / tam hasar | [TUTAR VE RAPOR] | [TUTAR] | [TUTAR] |
| Değer kaybı | [TUTAR VE RAPOR] | [TUTAR] | [TUTAR] |
| Araç mahrumiyeti / gelir kaybı | [AYRI VE ÇAKIŞMAYAN HESAP] | [TUTAR] | [TUTAR] |
| Varsa bedensel / manevi zarar | [AYRI KALEM VE DAYANAK] | [TUTAR] | [TUTAR] |
2. Kullanılmayan kalemler çıkarılmıştır. Her kalemin kazayla nedensellik bağı ve hesap yöntemi [EK NO] ile gösterilmiştir. Sigortacıya [TARİH] tarihinde başvurulmuş ve [TUTAR/SONUÇ] alınmıştır; sigorta ödemeleri mükerrer tahsil doğurmayacak biçimde düşülmüştür.
3. Bedensel zarar varsa tedavi ve iyileşme süreci [RAPORLAR] ile; çalışma ve gelir kaybı [GELİR KAYITLARI] ile açıklanmıştır. Henüz belirlenemeyen kalem [KALEM VE NEDEN] olup kesinleşmiş bir ibra kapsamına alınmamaktadır. Varsa soruşturma/dava dosyası [MAKAM, NO]dur.
SONUÇ VE İSTEM
Net [TUTAR] TL zararın, uygulanabilir temerrüt tarihinden doğan faiziyle [GÜN] gün içinde [HAK SAHİBİ IBAN] hesabına ödenmesini; kusur, zarar veya ödeme konusunda itiraz varsa dayanaklarıyla bildirilmesini talep ederim. Bu bildirim sigortacıya yapılması gereken ayrı başvurunun veya dava şartı süreçlerinin yerine geçmez.
Zarar gören / vekili — [AD / İMZA]
Hazırlanacak ekler
Somut başvuruda dayandığınız ve gerçekten sunacağınız belgeleri seçin.
- Kaza tutanağı ve kroki
- Fotoğraf/kamera
- Ruhsat ve malik/işleten bilgileri
- Ekspertiz/onarım/değer kaybı raporu
- Varsa sağlık ve gelir belgeleri
- Ödeme dekontları
- Soruşturma/dava bilgisi
Dayanaklar ve kaynaklar
- 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu — Adalet Bakanlığı (yeni sekmede açılır)
m. 85, 90, 97, 109
İnceleme tarihi: - 6098 sayılı Türk Borçlar Kanunu — Adalet Bakanlığı (yeni sekmede açılır)
m. 49-56
İnceleme tarihi: